사회복지사, 복지직 공무원 등 핵심 과목 건강가정론 요점 정리 23. 건강가정 사업의 실제3

23. 건강가정 사업의 실제3

1. 가족치료의 개념
Ÿ 가족치료란 가족을 하나의 체계로 보며, 그 체계 속의 상호 교류 양상에 개입함으로써 개인의
증상이나 행동에 새로운 변화가 일어나도록 추구하는 치료적 접근법을 의미. 가족치료에서는
개인의 문제를 그 개인의 내적인 문제로서만이 아니라, 그를 둘러싼 전체로서의 가족이라는
맥락 속에서 이해하여 개인과 가족 전체 사이에 존재하는 고정된 상호작용의 양상을
변화시키려고 노력함.
Ÿ 문제행동의 영향으로 또 다른 문제행동을 초래하게 되는 악순환의 연쇄고리를 끊고 가족
자체가 가진 회복력에 의해서 개인과 가족의 기능을 회복시키고자 시도함.
Ÿ 이러한 관점에서 문제행동은 문제를 나타내는 개인의 문제가 아니라 가족 전체의 인간관계의
병리로 보는 새로운 관점이 부각됨. 이러한 관점을 바탕으로 가족 전체에 치료적인 도움을
주고자 가족을 한 단위로 보고 개입하는 치료기법이 가족치료.
Ÿ 가족치료자의 관심은 가족이 몇 명이며 누구와 사는가? 등의 객관적인 사실이 아니라, 현재
환경의 어떤 관계가 행동 표현에 영향을 주는가에 있음. 따라서 모든 가족치료사의 노력은
가족체계 안에 있는 개인을 향한 것이 아니라, 개인과 개인 간의 관계를 지향하게 됨.

 

2. 구조적 가족치료
* 이론배경과 발달과정
Ÿ 구조적 가족치료는 Minuchin에 의하여 개발됨.
Ÿ Minuchin은 1950년대 초에 Ackerman에게서 소아정신의 훈련을 받음.
Ÿ 1950년대 가난한 가족들이 갖고 있는 문제에 적용할 수 있는 새로운 개념 및 기술 개발.
Ÿ 1965년에 필라델피아 Child Guidance Clinics의 책임자 ; Haley와 6-7년간 연구하며 구조적
가족치료 이론을 발전시킴,
Ÿ 1970년대 말 구조적 가족치료는 가장 영향력 있는 치료적 접근법이 됨.
Ÿ Minuchin은 지금 Family Studies라는 진료소 운영.

 

* 가족 문제에 관한 관점
Ÿ 구조적 가적치료에서는 개입시 문제가정이 아닌 정상가정으로 보고 치료 시작.
Ÿ Minuchin은 증상을 가진 환자의 증상은 체계를 유지시키는 장치라고 봄.
Ÿ 가족들이 새로운 환경에 적응하기 위해 구조를 변화하는 과정에 있을 수 있음.
Ÿ 개인에게 초점을 두는 대신에‘가족 내의 개인’에게 초점.
Ÿ 정상가족은 변화하는 환경에 적응하기 위해 구조를 변화시키고, 병리적 가족은 더 이상
기능을 하지 못하는 구조의 긴장상태를 더 강화함.

 

* 구조적 가족치료란?
Ÿ 구조적인 가족치료에서는 가족을 체계이며 통합된 전체로 봄. 지역사회에 속해있는
가족구성원들 은 하위체계이며, 하위체계는 가족의 기본적인 구조와 상호교류 유형에 영향을
줌. 주요한 세 가지 개념은 가족구조, 하위체계, 경계라고 할 수 있음.

 

○ 가족 구조(family structure)
Ÿ 가족구조는 가족구성원들이 상호작용하는 조직화된 패턴으로 같은 행동이 반복될 때 가족들은
지속적 패턴 수립-가족원들이 언제, 어떻게, 누구하고 관계할지 결정.
Ÿ 예를 들면, 어머니가 딸에게 장난감을 치우라고 말할 때, 딸은 아버지가 고함을 지를 때까지
어머니의 말을 거절하며 늑장을 부리는 상호작용 패턴-이 패턴이 반복되면 아버지는 유능한
자녀 훈련자로, 어머니는 유능하지 못한 훈련자의 구조를 만듦.
Ÿ 훈련자로서 아버지가 방관자 위치에 있을 때 어머니는 딸에게 더 애정이 있는 것처럼 보임.
Ÿ 가족구조는 가족 간 업무 처리를 지배하는 일련의 은밀한 규칙과 연루됨.

 

○ 하위체계(Subsystems)
Ÿ 가족체계는 하위체계로 분화되고, 하위체계를 통해 가족체계의 기능을 분배하고 수행함. 가족
하위 체계에는 부부, 부모, 형제, 부모-자녀 등이 있고 고유 기능과 특성을 가짐.

 

▪ 부부 하위체계(spouse subsystem)
Ÿ 부부 하위체계의 과업을 수행하기 위해 필요한 기술은 상호보완과 적응. 부부는 정서적 안정의
유지를 위해 상호지지와 보완을 해야 하며 상대방의 독립적 권리를 인정하는 동시에 차이점에
대해 상 호 적응 할 수 있어야 함. 가족체계의 핵심으로 명확한 경계선을 이루어야 하며, 특히
자녀 있는 가족의 경우는 더욱 그러함.

 

▪ 부모 하위체계(parental subsystem)
Ÿ 자녀가 출생하면서 부부는 부모로서 기능하는데, 부모자녀 관계는 본질적으로 평등한 횡적
관계는 유지할 수 없으며 자녀는 부모의 보호에 의존하고 권위와 지도에 추종하는 가운데
성장함. 부모 하위체계의 중요 기능은 자녀발달에 따른 적절한 지도, 통솔 및 자녀의 사회화임.
부모는 가족의 규칙을 정하고 부모의 권위를 적절히 사용하며 융통성 있는 규율과 통제,
지지를 통해 자녀의 자율성을 침해하지 않음.

 

▪ 형제 하위체계(sibling subsystem)
Ÿ 자녀들 간의 협동, 경쟁심, 협상, 지지를 배우고 동료관계(peer relationship)를 배우는 체계.
아이 들은 형제 하위체계 내에서 어떤 지위(position)를 갖게 되고 거기서 얻은 경험을 가지고
가족 밖의 세계와 접촉하게 되므로 한 개인이 형제 하위체계에서 차지하는 위치는 그의 전
생애에 중요한 의미를 부여함.

 

▪ 부모-자녀 하위체계
Ÿ Minuchin은 가족구조 내에서 부모적인 자녀의 불분명한 경계선, 역할, 기대, 세력, 권위로 인해
발생하는 가족구조상 문제에 관심을 가지고 치료기술을 발전시켰음.

○ 경계(boundary)
Ÿ Minuchin(1974)은 가족 내에서 경계선의 명확성은 가족기능을 평가하기 위한 유용한 척도가
된다고 하였으며, 모든 가족들은 밀착된 경계선(enmeshed boundary)과 분리된
경계선(disengaged boundary)을 양극으로 하는 연속선상의 어느 지점에 위치한다고 봄.

 

▪ 분명한 경계(clear boundary)
Ÿ 하위체계 간의 이상적인 배열은 명확한 경계. 명확한 경계는 안정되고 융통성이 있음. 명확한
경계가 있는 곳에서 가족성원들은 서로 지지받고, 서로 돌보고 상호간에 자율성을 존중함.
부모와 자녀들은 가족체계에 속해 있으면서도 독립적.

 

▪ 경직된 경계(rigid boundary)
Ÿ 하위체계 사이와 가족 밖의 체계와의 경직된 상태를 의미하며, 지나치게 분명하여서
불침투적인 것을 의미함. 가족성원들 간에 소외감을 가지고 있고, 자율적으로 기능하고
독립적이지만, 충성심과 소속감이 부족하고, 도움이 필요할 때 원조를 요청하는 능력이 부족함.
의사소통에 어려움이 있고 가족의 보호적 기능을 수행하기 힘듦.

 

▪ 밀착된 경계(enmeshed boundary)
Ÿ 심하게 밀착된 가족구조는 가족원들 사이의 경계선이 대체로 미분화되어 있고 침투가 잘 되며
유동적. 가족원들 사이 구분은 희미하고, 거리감이 없고, 강한 소속감 때문에 자율성이 방해
받고, 문제에 대한 자발적 대처 방해. 이런 가족체계는 긴장상태에서 적응ㆍ변화하기 위한
자원이 부족할 수 있고, 문제를 점차 악화시킬 수 있음. 하지만, 밀착된 경계선이나 경직된
경계선을 보이는 가족 이 반드시 기능 장애를 초래하는 것은 아니며, 그 특성이 극히 융통성이
없는 경우에 역기능적 가족이 되는 것임.

 

○ 치료 목표와 치료자의 역할
Ÿ Minuchin은 증상을 가진 가족성원에 초점을 두지 않고, 환자의 증상이란 가족체계 유지기능을
한다고 보았으며, 증상은 가족역기능의 표현이 될 수 있다고 주장하였음.

 

▪ 치료 목표
Ÿ 구조적 가족치료의 목적은 가족구조의 변화임. 구조적 가족치료자는 가족 구성원들이 그들의
가족 구조를 변화시킬 수 있도록 돕기 위하여 가족체계에 합류함. 경계선을 변화시키고
하위체계를 재정렬함으로써 치료자는 가족 구성원의 행동과 경험을 변화시킴.

 

▪ 치료자의 역할
Ÿ 가족체계의 변화를 촉진시켜 주는 것으로, 지원과정은 3단계로 이루어짐. 첫째, 지도자의
위치에서 가족과 합류하기, 둘째는 그 가족의 기본구조의 도표를 그리기. 셋째는 이 구조를
변형시키기 위하여 개입하는 것.
○ 치료적 개입기법
Ÿ Minuchin(1974)은 가족체계의 재구조화를 이룰 수 있는 기법을 다음과 같이 설명함.

 

▪ 합류(joining)
Ÿ 각 가족마다 특정한 분위기가 있음. 합류란 그 가족의 분위기를 파악하여 동조하는 것. 만일
그 가족이 우울해 한다면, 치료자도 매우 슬픈 기색을 보이고 자신의 우울을 표현함으로써
가족들의 분위기에 동조하는 것임. 모방(minesis)도 합류의 하나로써 치료자가 가족원과 같이 같은 행동이나 내용을 약간 과장되게 표현하는 것임.

 

▪ 실연 형성(enactive formulation)
Ÿ 치료자가 가족구성원들에게 실연하도록 하는 것은 좀 더 다양한 상호교류 유형을 직접 관찰할
수 있는 것은 물론, 자연스럽게 갈등을 해소하고, 서로 지지해주고, 동맹이나 결탁을 하고,
스트레스를 발산하는 방법이 됨. 예를 들면, “그 점에 관해서 남편에게 직접 해 보시죠”라고
하여 상호교류를 경험해 보게 하고, 위치를 재배치하기도 함. 가족 첫 면접 시 앉는 자리는
결탁, 연합, 중심 성, 소외 등을 나타낼 수 있음.

 

▪ 경계 설정(boundary making)
Ÿ 역기능 가족의 역동성은 가족 내에서 지나치게 경직된 경계 또는 산만한 경계에 의해 분리된
하위체계에 의해 발전되고 유지됨. 구조적 치료자들은 가족 하위체계간의 근접(proximity)과
거리감 (distance)을 증폭시킴으로써 그 경계들을 재조정함. 밀착된 가족에 대한 치료자의
개입은 그 하위 체계 사이의 경계들을 강화시키고 각 개인의 독립성을 증가시키는데 초점을
둠. 가족구성원들은 그들 자신에 대해서 자유롭게 말하도록 강요되며, 외부의 방해 없이
대화를 끝내도록 도움. 분리된 (disengaged) 가족들의 가족문제는 고립이며 이들은 갈등을
회피하거나 우회하는 경향이 있음, 그래서 상호작용을 최소화함. 구조적 가족치료자들은 가족
구성원들이 서로에 대한 접촉을 증가시키기 위하여 갈등회피에 도전하고 우회를 폐쇄하도록
개입함.

 

▪ 과제 수립(task setting)
Ÿ 치료자는 가족 상호교류에서 자연스럽게 발전될 수 없는 행위를 실연해보도록 하며, 가족이 행
할 필요가 있는 분야를 개발시키기 위해 과제를 줌. 이는 매일 야단을 치는 대신에 유능한
교육자 역할을 하게 하여 기능적 상호교류 유형을 발전시키는 것임.

 

▪ 재구성(reframing)
Ÿ 재구성은 부정적인 행동에도 긍정적인 암시를 부여하는 것. 재구성은 대인관계의 중요한
기술로 써 모든 행위에는 긍정적인 면과 부정적인 면이 있음. 행위를 수용하게 될 때, 그
문제행동은 감소 할 수 있음.(고함치는 어머니-> 아들을 향한 관심표현)

 

▪ 교육 및 정보제공
Ÿ 치료자는 때때로 구조적 가족치료사들은 자신들의 훈련과 경험을 바탕으로 정보와 충고를
제공 하는 선생님처럼 행동함. 정보는 걱정하는 가족구성원들을 안심시키거나 가족들이 더욱
적절하게 행동하고, 그들의 상호작용을 재구조화하기 위해 제공되어짐. 가족원들이 상호간에
어떻게 순응해 야 하는지 가르침. 부모들이 자녀들에게 어떻게 개별적으로 반응해야 하는지,
각 가족성원들이 외부세계에 어떻게 적응하는지 가르쳐야 함.

 

○ 해결 중심 가족치료
(1) 해결 중심 가족치료의 발달과정
Ÿ 1960~1970년대 : 가족치료 + 단기가족치료 발달 ▶ 1980년대 : 다양한 가족치료접근법
Ÿ MRI의 전략적 치료 모델을 배경으로 발달

Ÿ Milton Erickson의 견해에 영향
Ÿ 중심인물 : S. de Shazer & 김인수 부부, E.Lipchik & M.Weiner-Davis

 

(2) 이론과 주요개념
▪ 해결중심 가족치료의 기본 전제 및 철학
Ÿ 인간에 대한 긍정적 철학을 갖고 내담자는 진정 변화를 원한다고 가정. 치료자는 내담자가
이미 갖고 있는 것들을 활용하여 해결과정을 시작하도록 도우며, 문제의 원인이나 문제의
성질을 파악하는 것보다 해결책에 초점을 둠. 또한 내담자가 문제시하지 않는 것은 다루지
않음.

 

▪ 기본원리
(1) 병리적인 것 대신에 건강한 것에 초점을 둠.
(2) 내담자의 강점, 자원, 심지어 증상까지도 발견하여 치료에 활용.
(3) 탈이론적이고, 비규범적이며, 내담자의 견해를 존중함.
(4) 간단하고 단순한 방법을 일차적으로 사용.
(5) 변화는 불가피하다. 변화는 삶의 일부이므로 이를 피할 수는 없음.
(6) 현재에 초점을 맞추며 미래 지향적.
(7) 내담자와의 협력관계를 중요시함.

 

3. 치료목표와 치료과정
* 목표설정을 위한 7가지 원칙
(1) 내담자에게 중요한 것을 목표로 하기
(2) 큰 것보다 작은 것을 목표로 하기
(3) 구체적이고 행동적인 것인 것을 목표로 하기
(4) 없는 것보다 있는 것에 관심 두기
(5) 목표를 종식보다 시작으로 간주하기
(6) 내담자의 생활에서 현실적이고 성취 가능한 것을 목표로 하기
(7) 목표수행은 힘든 것이라고 인식하기

 

* 해결중심 치료절차 단계(da Shazer, 1985)
(1) 우선 치료 상황 및 물리적 환경에 대해 설명하기
(2) 내담자의 문제 자체를 파고들기보다 그들이 지니고 있는 불평이나 호소에 초점을 두고
탐색하기
(3) 치료면담 전 변화에 관해 알아보기
(4) 내담자가 제시한 문제 상황 중 예외적인 상황에 대해 탐색하기
(5) 치료목표를 설정하는 단계로, 내담자가 원하는 실현 가능한 목표세우기
(6) 휴지단계(intersession)로서, 상담자는 효과적 개입을 위해 협의사간(consultation)을 치료실
바깥에서 팀과 갖기
(7) 개입(intervetion)의 단계로서, 가능한 한 팀과 함께 협의하여 준비된 내용을 정확하게
전달하도록 하며, 긍정적인 측면을 부각시켜 내담자의 치료동기를 촉진시킬 수 있도록 함
(8) 개입의 효과를 높이기 위해 과제에 대한 분명한 설명 없이, 과제 자체와 어떻게 실행해야 하는가에 대해서만 설명해 주고 바로 치료면담을 끝냄. 그 후 다음 약속시간을 확인함
(9) 내담자와 치료자가 서로 협의하여 설정한 치료목표가 달성되면 치료를 종결함. 치료회수는
한정되어 있지 않으며 대개 평균 4~5회 면담 후 종결하게 됨

 

① 면접 전 질문(pre-session question)
Ÿ 내담자가 상담 예약 후 현재 이곳에 오기까지 달라진 것이 무엇인지 질문, 치료자는 변화가
시작된 것에 대해 인정해주고 칭찬해줌으로써 해결 의지를 강화.
Ÿ 예> 오늘 여기 와서 무엇이 변하기를 바랍니까?

 

② 기적질문(miracle question) : 현실변화의 구축, 가능성에 대한 자기상을 형성
Ÿ 기적질문은 문제 자체를 제거시키거나 감소시키지 않고 문제와 떨어져서 해결책을 상상 하게
하는 것. 이 질문을 통해 치료자는 내담자가 바꾸고 싶어 하는 것을 스스로 설명 하게 하여
문제에 대한 집착으로부터 벗어나 해결 중심 영역으로 들어가게 함.
Ÿ 예> “이제 좀 다른 질문을 하고자 합니다. 이번에는 상상력을 발휘해야 할 것 같군요. 오늘
치료 후에 집에 가서 잠을 잔다고 상상해 보십시오. 잠자는 동안 기적이 일어나 당신을 여기
오게 한 그 문제가 극적으로 해결됩니다. 당신은 잠을 자고 있어 서 이런 기적이 일어났는지를
모르겠지요. 그런데 아침에 일어나서 지난밤 기적이 일어나 모든 문제가 해결되었다는 것을
어떻게 알 수 있을까요? 당신이 처음 무엇을 보면 기적이 일어났다는 것을 알 수 있을까요?”

 

③ 예외발견질문(exception question) : 성공했던 경험과 현재 잘 하고 있는 것 발견
Ÿ 예외란 내담자가 문제로 생각하고 있는 행동이 일어나지 않는 상황이나 행동을 의미. 어떠한
문제에도 예외는 있기 마련이라는 것이 해결중심 치료의 기본 전제. 해결 중심 단기
가족치료에서는 한 두 번의 중요한 예외를 찾아내서 계속 그것을 강조하면서 내담자의 성공을
확대하고 강화시켜 줌. 내담자가 행한 우연적인 성공을 찾아내어 의도적으로 계속 실시하도록
격려. 이것은 예외적인 상황을 찾아내어 그것을 밝히고, 내담자가 가지고 있는 자원을
활용하여 내담자의 자아 존중감을 강화하는 것임. 예외질문은 첫 면접에서 대체로 목표설정
후에 사용되고 2회 면담부터는 ‘무엇이 더 좋아졌는가?’라는 식으로 물을 수 있음.